El Blog de Gatos

El mastocitoma es una de las neoplasias más comunes que afectan a perros y gatos; representando entre el 7-21% de los tumores cutáneos caninos y el 2-21% felinos. En el perro no hay predilección sexual, pero en el gato los machos se afectan 2 veces más que las hembras. La edad promedio de los afectados es de 8,5 años en perros y 8,2 años en gatos. Hay predisposición racial en los descendientes del Bulldog inglés y Bull terrier inglés (por ej., Bóxer y terrier de Boston); el Siamés también parece predispuesto. Si bien el diagnóstico es sencillo, el tratamiento y pronóstico son controvertidos.

Los mastocitos provendrían de la médula ósea y en su mayoría maduran en el tejido conectivo. Su lapso de vida es de 40 días a 6 meses. El tamaño varía de 14 a 20 µm, tienen núcleos ovoides y gránulos citoplasmáticos metacromáticos que se tiñen con los colorantes básicos. Los mastocitos normalmente se distribuyen en todo el tejido conectivo siendo especialmente abundantes por debajo de las superficies epiteliales, lo cual los aproxima a parásitos, antígenos ambientales y patógenos. Por lo usual, no son detectables en sangre periférica. A causa de su distribución, los productos celulares mastocíticos son accesibles para una amplia variedad de células. Los gránulos de las células cebadas contienen numerosas sustancias bioactivas que son liberadas durante la desgranulación: histamina, heparina, factor quimiotáctico eosinofílico, enzimas proteolíticas, etc.

Hasta el momento no se identificó una causa definitiva para el mastocitoma aunque ciertas investigaciones sugirieron un factor viral. La exposición cutánea repetida a un carcinógeno podría explicar por qué ciertos mastocitomas emergen en áreas de dermatitis crónica.

Presentación clínica

Si bien la consulta suele girar en torno a una masa cutánea visible, el paciente puede tener manifestaciones sistémicas relacionadas con los mediadores biológicos liberados desde los gránulos mastocíticos. Estos signos pueden variar desde un retardo en la cicatrización de heridas hasta un choque hipotensivo. Una alteración frecuente asociada con el mastocitoma es la disfunción digestiva.

Tumores felinos: Son menos corrientes que en los perros. Pueden presentarse como lesiones cutáneas o en la forma de una rara mastocitosis sistémica con afección primaria de los órganos hematopoyéticos. La mastocitosis sistémica por lo común incluye al bazo y la esplenomegalia es un signo clínico regular; sin embargo, también se reconoce la presentación poliorgánica. La metástasis visceral del mastocitoma cutáneo es excepcional en el gato. Los mastocitomas cutáneos suelen residir en la cabeza; las extremidades se afectan en menos oportunidades. Se comunicaron tumores en cuello, lomo, tórax, abdomen, rabo y perineo. Las lesiones son solitarias, discretas o múltiples papulonodulares o en placas. En siameses jóvenes se observó un mastocitoma del tipo histiocítico caracterizado clínicamente por una lesión nodular a papulonodular subcutánea que suele regresar sin terapia en 2 años. No se destacaron otras razas de alto riesgo. Se documentó un caso de mastocitosis cutánea difusa similar a una dermatitis miliar prurítica generalizada.

Síndromes paraneoplasicos.

Comprenden ulceración gastroduodenal, coagulopatía local y sistémica, retardo cicatrizal, daño vascular y signos de choque posmanipulación tumoral. La manipulación del mastocitoma puede inducir desgranulación, la cual ocasiona eritema y formación de ronchas (signo de Darier). Las lesiones sospechosas deberían ser manipuladas con cuidado para evitar las complicaciones de la desgranulación.

Los mastocitos cancerosos contienen 25-50 veces más histamina que los normales, una característica central en la morbilidad asociada con la enfermedad. La ulceración gastrointestinal es un problema habitual con el mastocitoma y puede ser silenciosa.

Las coagulopatías ocasionales serían el resultado de la heparina liberada por los mastocitos. Empero, los mastocitos malignos tienen menores niveles de heparina que los normales. Una secuela podría ser el sangrado profuso en el momento de la cirugía.

El retardo cicatrizal posablación quirúrgica es un problema rutinario atribuido al incremento de las enzimas proteolíticas y aminas vasoactivas relacionadas con el mastocitoma. La estimulación de los receptores HI y H2 sobre los macrófagos redunda en la liberación de un factor supresor de fibroblastos, el cual reduciría la fibroplasia demorando la cicatrización.

Clasificación histológica de los mastocitomas:

Bien diferenciado (grado I): Células con límites citoplasmáticos bien definidos y núcleos regulares, esféricos u ovoides; figuras mitóticas raras y homogeneidad celular; gránulos citoplasmáticos grandes y de tinición intensa.

Intermedio (grado II): Células agrupadas con límites citoplasmáticos indefinidos; proporción núcleo/célula es menor que en grado I y se distingue más citoplasma; figuras mitóticas infrecuentes; núcleos de formas irregulares; pleomorfismo celular.

Escasamente diferenciado (anaplásico)(grado III): Hipercelularidad, con límites citoplasmáticos indefinidos; núcleos de tamaño y forma irregulares; figuras mitóticas frecuentes, con elevado grado de pleomorfismo celular; disminución de gránulos citoplasmáticos y de textura fina.

Tiempo medio de sobrevida (semanas)

La conclusión es que a mayor anaplasia celular peor es la prognosis a largo plazo. La histopatología sola no es aprovechable para determinar el resultado de un caso específico porque muchos tumores anaplásicos eran benignos y algunos bien diferenciados resultaban ser malignos.

En el mastocitoma felino se describieron dos tipos histológicos, los cuales son de naturaleza benigna, pero la metástasis y recurrencia similares a las observadas en caninos se comunicaron con los mastocitomas dérmicos felinos.

Evaluación ganglionar regional. Los ganglios normales contienen células cebadas, por ende, su presencia no indica diseminación sistémica. Se demostró que cerca del 76% de los mastocitomas hacen metástasis al ganglio satélite en el momento del diagnóstico. La linfadenopatía regional combinada con la presencia de numerosos mastocitos y eosinófilos en un paciente con mastocitoma cutáneo sugiere metástasis y requiere un tratamiento diferente al de la escisión sola. Como los tumores suelen localizarse en la zona corporal caudal puede ser difícil la aspiración ganglionar. La evaluación de los ganglios sublumbares e ilíacos puede requerir técnicas de imágenes. La adenomegalia sublumbar e ilíaca debería considerarse el resultado de metástasis.

Radiología / ecografía. A diferencia de muchos otros tumores, la metástasis pulmonar es poco común. Cuando la misma sucede, la infiltración intersticial difusa es más corriente que los nódulos discretos y puede ser esquiva en las placas radiográficas. Por tal motivo, los estudios del tórax no son una indicación rutinaria para valorar enfermedad metastática excepto ver el estado ganglionar mediastinal y esternal. Las placas de abdomen sirven para valorar el tamaño ganglionar y aspecto de las vísceras. Los sitios habituales de metástasis son los ganglios ilíacos y sublumbares, hígado, bazo y riñones. En los gatos con la forma visceral el hallazgo más corriente es la esplenomegalia. La ecografía también es aprovechable para reconocer metástasis y guiar la aspiración de zonas sospechosas. En general, la ecografía se considera más sensible, que la radiología para este propósito.

Frotis de capa leucocitaria (flogistica). Los mastocitos circulantes se detectan mejor concentrándolos en la capa leucocitaria. La presencia de más de 2-3 mastocitos circulantes es sugestiva, pero inespecífica, de una difusión sistémica y en general se asocia con enfermedad avanzada. Los frotis de capa leucocitaria pueden emplearse para vigilar al paciente luego de la cirugía. La mastocitemia se relacionó con procesos inflamatorios agudos digestivos (por ej., enteritis parvoviral) y de la cavidad pleural en perros.

Aspiración medular. La presencia de mastocitos en médula ósea se considera sugestiva de difusión sistémica del tumor y conllevaría un pronóstico malo. Se la juzga como más sensible que el método anterior para determinar la existencia de enfermedad sistémica.

Hemograma completo. La presencia de mastocitos circulantes en el hemograma es más frecuente en el gato que en el perro. También se reconocieron resultados positivos falsos en procesos inflamatorios agudos. La eosinofilia y basofilia periféricas, en apariencia causadas por la liberación de factores quimiotácticos, son sugestivas de una diseminación sistémica. El hemograma puede mostrar anemia atribuida a úlceras digestivas, hiperesplenismo, secuestro esplénico, eritrofagocitosis por mastocitos o cobertura celular con anticuerpos.

Perfil químico. Sirve a los efectos de una evaluación detallada del paciente geronte canceroso. En la mastocitosis humana hay hipocolesterolemia (mediada por la lipoproteína lipasa).

Urianalisis. Tiene la misma importancia del anterior. En la mastocitosis sistemática, se ha encontrado aumento de un metabolito metilado de la histamina. El urianálisis no suele detectar la glomerulonefritis que suele vincularse con el mastocitoma.

Sangre oculta fecal. Si la sangre no se advierte a simple vista puede realizarse esta prueba. El resultado positivo sugiere neoplasia o ulceración digestiva si se descarta la parasitosis. Los resultados positivos falsos son comunes si la dieta contiene carne roja hasta 3 días antes del estudio.

Cirugía. La ablación quirúrgica es la base terapéutica para la mayoría de los mastocitomas. Se recomiendan márgenes con un mínimo de 3 cm, una meta no siempre alcanzable. Aun con escisión amplia el 30% de los casos recurren.

El pretratamiento con corticoides intralesionales o parenterales puede ayudar a reducir el volumen tumoral o tumefacción local y por ende facilitar la extracción en zonas que plantean inconvenientes quirúrgicos. Si la histopatología revela células neoplásicas en los márgenes quirúrgicos se indican medidas adicionales como la radioterapia.

Criocirugía. Se ha empleado para el tratamiento de masas solitarias diminutas o nódulos cutáneos múltiples, pero esta modalidad debe ser ejecutada con cautela. La criocirugía también se ha utilizado para reducir masa tumoral antes de emplear otra medida como la radiación.

Quimioterapia y manejo medico. La quimioterapia se indica en casos de enfermedad sistémica cuando se aguarda que la cirugía sola no alcance la cura.

Radiación. Sola o en combinación. La remoción quirúrgica previa mejora bastante el tiempo libre de tumor. La respuesta tumoral a la radiación es dependiente de la dosis. La dosis total está limitada por el tejido normal presente en el campo irradiado.

En los casos de ablación incompleta, la terapia radiante debe proceder tan pronto se complete la cicatrización. La radioterapia es más efectiva cuando no hay metástasis o ésta se confina al ganglio regional, el cual también puede ser irradiado. Con metástasis a distancia se indica la quimioterapia.

Hipertermia. Los mejores resultados se lograron con la hipertermia local (41-45′C) después de la radiación (con una diferencia no mayor de 4-6 horas). Los tumores con menos de 2 cm son los más sensibles. La mayor restricción del método es la disponibilidad del equipo especializado.

Agua desionizada. Los mastocitos son muy sensibles al choque hipotónico y por ende sufren destrucción selectiva en un medio hipoosmótico. El agua desionizada se inyectó dentro de la herida quirúrgica y tejidos subcutáneos adyacentes, repetida a intervalos de 10-21 días por 3 tratamientos. Por ser muy dolorosa la inyección se requiere sedación profunda o anestesia general. Si bien en una experiencia en 12 gatos con mastocitomas la recurrencia fue del 6,6% contra un 60% en los no tratados así, esta modalidad se considera experimental necesitándose nuevos informes sobre su eficacia.